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文件通知:
關于四川南渝高速公路有限公司職工生育、工傷、醫療保險報賬流程的通知

來源:四川南渝高速公路有限公司人力資源處  時間:2019-4-1 上午 11:42:33  點擊數:302

    公司各處室:
        為切實保障職工利益,在職工需要申報生育、工傷、醫療保險,各部門職工應第一時間向人力資源處申報,在申報各種保險的同時,應注意以下事項:
        生育保險類:
        一、領取生育保險待遇應具備的條件
        1.用人單位按時足額繳納了生育保險費;
        2.符合國家計劃生育規定和《四川省人口與計劃生育條例》生育或實施計劃生育手術。
        3.參加生育保險滿3個月。
        二、生育保險待遇的項目
        1.生育津貼:本人生育前12個月生育保險繳費基數(未滿一年按實際繳費月數計算)÷365天×生育津貼天數
        生育津貼天數分別為:懷孕三個月以下流產的15天;懷孕三個月以上不滿四個月流產的30天;懷孕滿四個月以上不滿七個月流產的42天;懷孕七個月以上流產的98天;正常生育(順產)的98天,符合下列一項或多項條件的,在正常生育(順產)的基礎上累加計算。其中:難產的,增加15天(難產包括施行產鉗術、臀位助娩術和剖宮產);多胞胎生育的,每多生育一個嬰兒,增加15天;24周歲以上生育第一個子女的,增加30天。
        2.生育醫療費:包括女職工因生育發生的檢查費、接生費、手術費、住院床位費和藥品費。生育醫療費憑醫院發票實行最高限額報銷制度。
        最高限額標準為:孕產期保健檢查費400元;懷孕四個月以下流產的300元;懷孕四個月以上不滿七個月引產的600元;正常生育(順產)和懷孕七個月以上引產的1000元(其中,施行產鉗術、臀位助娩術的,再增加300元);剖宮產的2600元;多胞胎的,每多生產一個嬰兒增加400元。
        參加生育保險的男職工,其配偶屬非城鎮戶籍人口或城鎮無業人員且未參加生育保險、符合計劃生育規定生育的,按照女職工生育醫療費報銷標準從生育保險基金中給予一次性生育醫療費補助,由社?;雇ü萌說ノ恢Ц?。
        3.計劃生育手術費:包括計劃生育實施放置(取出)宮內節育器、流產術、引產術、絕育及復通手術所發生的醫療費用。計劃生育手術費憑醫院發票實行最高限額報銷制度。
        最高標準為:宮內施行放置(取出)節育器200元;輸精管結扎術300元;輸卵管結扎術1800元(輸卵管結扎術與剖宮產同時施行的,在剖宮產限額結算標準的基礎上另增加900元);輸精管吻合術2000元;輸卵管吻合術2200元。
        4.治療生育并發癥發生的醫療費:并發癥包括妊娠膽淤癥、產褥、產后出血500毫升輸血急救者、子宮破裂、羊水栓塞五種。
    支付范圍參照《四川省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》和《四川省城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施管理暫行辦法》執行。
        三、領取生育保險待遇有哪些程序?需哪些資料?
        女職工參保的所需資料:
        1、企業職工生育保險待遇審批表(單位加蓋公章)、
        2、住院病人出院病情證明書原件、
        3、產前檢查費用發票(400元及以上)、
        4、住院發票報銷聯;如已在醫院報銷則提供發票的病人留存聯和醫保(新農合)結算單原件(順產報1000元,剖宮產報2600元)
    男職工參保的所需資料,除上述資料外,還需提供:
        5、女方無工作、無收入承諾書。
        如生產時發生并發癥包括妊娠膽淤癥、產褥、產后出血500毫升輸血急救者、子宮破裂、羊水栓塞五種,還需提供住院費用明細清單。
        報銷流引產、計劃生育手術費用需提供企業職工生育保險待遇審批表(單位加蓋公章)、結婚證原件及復印件、門診病情診斷證明書(住院病人出院病情證明書)、發票。
        注:女職工產后三個月之內,必須將資料帶齊到人力資源處填寫生育保險待遇審批表、蓋章,然后向社保局申報。
        工傷保險類:
        一、職工發生工傷后,用人單位領取工傷保險待遇的程序?
        1.職工發生工傷,本人、家屬或用人部門需第一時間向公司人力資源處負責報銷的同志提供上班證明等信息;經人力資源處經初審,在24小時以內(統籌地區外發生工傷的3個工作日,節假日順延)向市社保局工傷科電話報告備案,市社保局工傷科電話:2800931。
        2.自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起,必須在30日內向市人社局工傷科提出工傷認定申請。遇有特殊情況,經批準,申請時限可以適當延長。用人單位未在規定的時限內提交工傷認定申請,在此期間發生符合《工傷保險條例》規定的工傷待遇等有關費用由用人單位負責。
        3.工傷職工醫療終結后30日內,有致殘的,應提出勞動能力鑒定申請并到指定的勞動能力鑒定點進行傷殘程度(等級)和護理依賴程度鑒定。
        4.取得工傷認定文件,醫療終結后,到市社保局工傷科報銷醫療費。取得勞動能力鑒定或護理依賴程度鑒定文件后,到市社保局工傷科辦理一次性待遇或定期待遇。達到傷殘等級工傷人員解除勞動工傷關系后,到市社保局工傷科辦理一次性醫療費待遇。
        二、認定工傷的情形是什么?
        職工有下列情形之一的,應當認定為工傷:
        1.在工作時間和工作場所內,因工作原因受到事故傷害的;
        2.工作時間前后在工作場所內,從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;
        3.在工作時間和工作場所內,因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;
        4.患職業病的;
        5.因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的;
        6.在上下班途中,受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的;
        7.法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。
        三、視同工傷的情形有哪些?
        視同工傷的情形有以下幾種情況:
        1.在工作時間和工作崗位,突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的;
        2.在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;
        3.職工原在軍隊服役,因戰、因公負傷致殘,已取得革命傷殘軍人證,到用人單位后舊傷復發的。
        視同工傷的情形等同于認定為工傷的情形,被鑒定工傷傷殘等級后,都應按照《工傷保險條例》的規定享受工傷保險待遇。
        四、不得認定為工傷或者視同工傷的情形?
        1.故意犯罪的;
        2.醉酒或者吸毒的;
        3.自殘或者自殺的。
        五、因事故造成傷害的員工如何申請工傷認定?
        申請受理的部門:市人力資源和社會保障局工傷科。
        申請人需提交的資料:
        1.工傷認定申請表(原件一份);
        2.用人單位與勞動者存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料(復印件一份,驗原件);
        3.醫療診斷證明(復印件一份,驗原件);
        4.傷亡者身份證(復印件一份,驗原件);
        5.上下班考勤記錄卡(表)(復印件一份,驗原件);
        6.事故現場目擊證人出具的證人證言(原件);
        7.遭受機動車事故傷害的,還需提供公安交警部門出具的交通事故責任認定書或其他有效證明(復印件一份,驗原件);
        8.遭受暴力人身傷害的,還需提供當地公安部門出具的證明材料或法院的判決書(復印件一份,驗原件);
        9.用人單位的注冊登記資料(復印件一份,驗原件)等。
        醫療保險類:
        醫療保險報銷程序
        1.社??ò燉恚涸憊び曬景燉斫贍繕綾:?,請及時到南充市社保局辦理社??ú⒓せ?。(注:社??ň哂猩綾?、醫保、銀行卡功能,帶上身份證到順慶區北湖路社保大廈一樓辦理,旁邊市醫保局可以激活醫保功能)
        2.參保地就醫:社??ò燉碇?,持本人身份證明、社會保障卡在醫保聯網定點機構辦理入院,出院時在醫院自動結算、報銷。
        3.異地就醫報備:根據醫保局規定,有需要在南充市范圍之外就醫的員工,必須提前在人力資源處登記,由人力資源處經辦人員向醫保局備案,否則報銷不了。員工就醫時,應提前3個工作日向人力資源處告知,然后由經辦人向醫保局確認報備信息。當醫保局備案成功后,員工在“異地就醫聯網及時結算醫院”住院,持本人身份證明、社會保障卡辦理入院,出院在醫院報銷,遇到結算有問題的及時與參保地醫保局聯系,市醫保局異地就醫科電話0817-2809552。(注:醫保局規定異地報備地點暫只包含達州、重慶)。
     
     
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